질병이나 상해로 인해 발생한 실제 의료비를 보상하는 상품이다.
단, 병원비를 100% 돌려주는 것이 아닌 자기부담금을 제외하고 지급한다.

대한민국 국민들이 의무가입해야 하는 사회보장제도로
병원비 부담을 경감시키는 목적으로 시행된다.

<급여>
국민건강보험에서 진료비를 부담하는 의료항목

<비급여>
국민건강보험에서 진료비를 부담하지 않아, 개인이 전액 부담해야 하는 의료항목

<자기부담금>
실비보험의 보장 범위에 포함되는 치료비에서 보험가입자가 부담해야 되는 금액.
실비의 자기부담금은 20~30%로 책정되어 있다. 즉 실비보험은 자기부담금 20%~30%를
제외한 70~80%의 의료비를 지급.

자기부담금은 과거 실비보험에는 존재하지 않았으나, 의료쇼핑 등의 악용을 막기 위해
개정이 되며 생겨났다.

아래 표는 피보험자가 상해나 질병으로 인해 의료기관에 입원 or 통원하여 치료 받은 경우 급여의료비를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 혜택 받을 수 있습니다.

아래 표는 피보험자가 상해나 질병으로 인해 의료기관에 입원 or 통원하여 치료 받은 경우 비급여의료비를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 혜택 받을 수 있다. 
<여기서 3대비급여는 제외합니다>→ 도수치료/비급여주사료/(MRI/MRA)



※ 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등(할인,할증) 부과될 수 있습니다.

보험기간 중 상해 or 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 OR 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 
치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조용제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 
보장한도 범위 내에서 각각 보상 해준다.



※ 도수치료·체외충격파치료·증식치료 : 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 
이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회단위로 연간 50회까지 보상
※1회통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치료를 2회이상 받은 경우는 각 치료행위를 1회로 보고 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용
※ 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등(할인,할증) 부과될 수 있습니다.

1~3세대 실손보험료에 비해 이번 2021년 7월에 나온 4세대 실손보험료가 줄어들었습니다.
병원을 자주 이용하시는 분은 갱신보험료 대비유불리를 확인하고 보험료까지 계산한 뒤
전환을 결정해야 합니다.
Why? : 병원을 자주가면 보장 받은게 많아서 보험료를 더 내야됨.
하지만, 보험금 청구를 안 하게 되면 보험료를 할인받을 수 있음 

4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입해야
3세대 실손보험과 동일하게 보장을 받을 수 있습니다.

다만, 특약을 가입하지 않을 경우
3세대 → 3대 특약을 보장 받지 못함
4세대 → 입원 or 치료가 급여가 아닌 대상일때 혜택받지 못함/ 3대 특약을 보장 받지 못함.

※ 보장이 확대되는 급여대상

붙임관련 질환(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여부분)
선천성 뇌질환
피부질환 보장

※보장이 축소되는 비급여대상

그동안 실손보험의 지급보험금을 확인해보면, 비급여 도수치료나 영양제 주사가 65%정도의 비중을 차지했습니다. 
이와같은 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 축소되었습니다.

3세대 실손보험은 급여 or 비급여 상관 없이 기본계약만으로 보장을 받을 수 있었습니다.
그런데 4세대 실손보험에서는 위 자료처럼 과잉의료이용을 방지하기 위해서
[급여]와 [비급여]을 함께 가입해야 이 둘을 모두 보장받을 수 있습니다.

상해/ 질병 급여형과 상해/질병 비급여형은 서로 받을 수 있는 보장내용이 다릅니다.
상해/ 질병 급여형은 기존 3세대 실손보험 급여형과 동일하고, 상해/질병 비급여형은 공제금액과 자기부담금이 더 높습니다.

3세대 실손보험은 선택형, 기본형특약에 따라 자기부담금 비율이 각각 달랐지만,
4세대 실손보험은 급여[주계약] 20%, 비급여[특약] 30%로 통일되었습니다.

대신 공제금액은 급여/비급여에 따라 달라집니다.
4세대실손보험의 급여 공제금액은 1~2만원이고, 비급여 공제금액은 3만원입니다.

실비보험은 갱신형 상품이라서, 1년마다 보험료가 인상된다.

가입한 상품, 가입 특약의 손해율, 물가상승률, 연령지수 등에 따라 매년 요금이 변동합니다. 
재가입주기는 5년으로 이때 보상 내용이나 가입 금액 한도가 변경될 수 있고, 100세까지 계약을 유지할 수 있습니다. 

기존에 보험금을 따로 청구하지 않으면 자동으로 할인되었습니다.
1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 5단계로 구분되어 보험료가 할증될 수도 있습니다.

1단계는 할인 받을 수 있습니다.
2단계는 보험료가 유지됩니다.
3~5단계는 보험금 지급액에 따라 할증률도 상승합니다.

할인제도는 직전 1년간 
보험금을 받은게 없으면, 바로 할인적용이 되고

무사고 할인제도는
중복으로 할인받을 수 있습니다.

대신, 직전 2년간 보험금이 미수령일 경우에만 해당됩니다.

일반 할인제도는 5%이고 무사고 할인제도는 10%만큼 할인 됩니다.

총 대략 15%정도 할인 받을 수 있습니다.
(4세대 실비보험에서 대략 매월마다 
최대 1800원정도 할인 받을 수 있습니다.)

과거와 달리 최근에는 청구 절차가 많이 간소화됐다. 대다수의 보험사에서는 100만원 이하의 소액 보험금은
자사의 스마트폰 어플 등을 이용하여  간편하게 청구할 수 있게 만들어 시스템을 만들었다.
청구 시 필요한 서류는 사진으로 찍어서 보내면 되는데, 회사에서 요구하는 서류가 무엇인지
먼저 파악하는 것이 좋다. 청구가 완료되면 실시간 진행확인이 가능하며, 수일 내로 보험금을 받을 수 있다.

1. 진료비 영수증, 약제비 영수증
카드 영수증은 인적사항이나 세부내역을 확인할 수 없으므로 안 된다.
해당 영수증은 병원에서 손쉽게 구할 수 있다.

2. 병명 확인 서류
처방전이나 진료확인서, 진단서 등과 같이 질병분류코드가 포함된 서류가 필요하다.

부지급률이란 보험회사에서 보험금을 청구한 건 중 보험금을 지급하지 않은 비율을 말한다. 생명보험협회와 손해보험협회는 소비자들에게 
관련 정보를 확인할 수 있도록 협회 홈페이지에 여러 내용을 공시하고 있다.

부지급률이 높다면 보험금 지급률이 낮은 곳이며,
부지급률이 높다면 보험금 지급률이 높은 곳이다.

해당 수치는 분기마다 달라지므로 최신 자료를 확인하는 것이 좋다.
부지급률 외에도 지급 지연율, 소송, 지연 사유 등의 여러 내용을 함께 확인해야 한다.

어떤 규모의 병원에서 응급실을 이용하느냐에 따라 보장이 될 수도 있고 안 될 수도 있다.
판단 기준은 응급상황에 응급실에 왔는가, 비응급 상황에 응급실에 왔나로 결정되는데, 
당연히 응급 상황이었다면 병원의 규모와 상관 없이 약관에서 정한 금액에 따라 정상지급 된다. 
비응급일 경우엔 예전 3세대 실손보험에서 종합병원은 40% 보장받을 수 있었지만, 현재 4세대 실손보험에서는 보장 받을 수 없다.

증상이 비교적 명확하고 치료 목적이 분명한 일부 정신질환은 보장 가능

뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 (F04-F09)
정신분열병, 분열형 및 양상성 장애 (F20-F29)
기분 장애 (F30-F39)
신경성, 스트레스성 신체형 장애 (F40-F48)
소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애 (F90-F98)

위 리스트와 밀접한 관련이 있는 질병

기억상실
편집증
우울증
조울증
공항장애
외상 후 스트레스 장애
주의력결핍과잉행동장애 (ADHD)
틱장애

다이렉트 가입이란 인터넷을 이용하여 보험사와 직접 계약하는 방법이다. 기존 보험 가입 방식은
설계사와 대면하여 가입하는 것인데, 이 경우 설계사에게 수수료를 줘야하므로 보험료가 높다.

다이렉트 가입은 설계사가 개입하지 않으므로 보험료를 10~20% 절감할 수 있고, 간단하게
진행할 수 있다는 장점이 있다. 다만 보험에 대해 자세히 알지 못할 경우 보장구성에 어려움을
느낄 수 있으나 실비는 모든 보험사의 보장이 표준화되었으므로 타보험에 비해 구성이 쉽다.